Hemofilija

Hemofilija je najčešće nasljedni poremećaj zgrušavanja krvi kod kojeg se krv oboljelih ne zgrušava na odgovarajući način, usljed nedostatka ili nedovoljne aktivnosti faktora koagulacije – proteina, koji se nalaze u krvi i koji djeluju kaskadno, odnosno aktiviraju jedan drugoga kako bi se krv zgrušala.

Dva najčešća tipa hemofilije su hemofilija A – koja nastaje usljed nedostatka ili smanjene aktivnosti faktora koagulacije VIII (FVIII), i hemofilija B – koja nastaje usljed nedostatka ili smanjene aktivnosti faktora koagulacije IX (FIX). Hemofilija A je češći oblik hemofilije, a javlja se kod jednog od 5.000 muške novorođenčadi, dok se hemofilija B javlja kod jednog od 30.000 muške novorođenčadi.

Hemofilija se manifestuje čestim krvarenjima, koja nastaju i pri najmanjim povredama i/ili spontano. Osobe sa hemofilijom ne krvare obilnije nego zdrave osobe, već krvare duže. Kod njih se javljaju i unutrašnja krvarenja, u mišićima, zglobovima i mekim tkivima, koja mogu dovesti do trajnih oštećenja, a mogu biti i opasna po život, ako se jave u vitalnim organima, kao npr. u mozgu. Ponavljana krvarenja u isti zglob mogu dovesti do hemofilične artropatije – hroničnih ireverzibilnih promjena u tom zglobu, koje rezultiraju deformitetom i disfunkcionalnošću zgloba.

U zavisnosti od nivoa faktora (FVIII ili FIX) prisutnog u organizmu oboljelih, hemofilija se klasifikuje na tešku, umjerenu i blagu. Nivo faktora (FVIII ili FIX) kod zdravih osoba iznosi 50–150 (IU/dl krvi).

Kod teške hemofilije nivo faktora iznosi <1% (<1IU/dl krvi) u odnosu na vrijednost kod zdravih osoba. Kod osoba sa teškom hemofilijom česta su krvarenja u zglobovima i mišićima. One mogu jednom do dva puta nedjeljno imati krvarenja, koja su često spontana, odnosno nastaju bez očiglednog uzroka. Teški oblik hemofilije A (nedostatak / smanjenje aktivnosti FVIII) ima 50–60% oboljelih.

Nivo faktora kod umjerene hemofilije iznosi 1–5% (1–5 IU/dl krvi) u odnosu na vrijednost kod zdravih osoba. Osobe sa umjerenom hemofilijom krvare rjeđe nego osobe sa teškom hemofilijom (otprilike jednom mjesečno) i imaju produžena krvarenja nakon operacija, ozbiljnijih povreda, kao i poslije vađenja zuba. Kod osoba sa umjerenom hemofilijom spontana krvarenja su rijetka.

Kod osoba sa blagom hemofilijom nivo faktora iznosi 5–40% (5–40 IU/dl krvi) u odnosu na vrijednost kod zdravih osoba. One ne krvare često, a krvarenja im se uglavnom javljaju nakon operacija i ozbiljnih povreda. 

Gen za hemofiliju se prenosi polnim hromozomom X, što znači da se prenosi sa gena roditelja na potomke. Žene koje su nosioci gena za hemofiliju najčešće nemaju simptome hemofilije, dok se u slučaju prisutnosti gena za hemofiliju kod muškaraca, simptomi ispoljavaju. Kad otac ima hemofiliju, a majka je zdrava, nijedan sin neće imati hemofiliju (iz razloga što od oca sinovi nasljeđuju Y hromozom), a sve kćerke će biti nosioci gena za hemofiliju (iz razloga što će kćerke naslijediti od oca X hromozom, na kojem se nalazi gen za hemofiliju). U slučaju da je majka nosilac gena za hemofiliju, njeni sinovi imaju šansu od 50 procenata da će naslijediti ovo oboljenje, a kćerke imaju šansu od 50 procenata da će nositi gen za hemofiliju. Oko 70% slučajeva hemofilije A su rezultat nasljedne mutacije/defekta gena za FVIII, dok je kod 30% oboljelih od hemofilije A bolest nastala kao rezultat spontane mutacije gena za FVIII.

Takođe, postoji i stečena hemofilija, koja se javlja kod prethodno zdravih osoba, a nastaje usljed stvaranja autoantitijela na faktore koagulacije (organizam osobe uništava faktore koagulacije, jer ih više ne prepoznaje kao svoj dio). Stečena hemofilija nastaje i kod muškaraca i kod žena. Uglavnom se javlja kod osoba srednjeg ili starijeg životnog doba, a može se javiti i u kasnim stadijumima trudnoće ili odmah nakon porođaja. Vrlo često se povlači nakon odgovarajućeg tretmana.

Na hemofiliju treba posumnjati ako u anamnezi postoje podaci o hemofiliji u porodici, kod česte pojave modrica u ranom djetinjstvu, kod pojave neuobičajeno dugog krvarenja nakon padova i/ili posjekotina, produženog krvarenja nakon vađenja zuba ili hirurških zahvata, kao i pri pojavi spontanih krvarenja u zglobovima, mišićima i mekim tkivima. Krvarenja u zglobu manifestuju se oticanjem zgloba, bolom i ukočenošću, kao i otežanom pokretljivošću.

U svrhu postavljanja dijagnoze hemofilije potrebno je uraditi testove hemostaze, kao i izmjeriti aktivnost FVIII odnosno FIX. Kod osoba sa hemofilijom aktivirano je parcijalno tromboplastinsko vrijeme produženo, dok su protrombinsko vrijeme i broj trombocita normalni. U slučaju da osoba ima hemofiliju A, aktivnost FVIII biće snižena, dok je u slučaju hemofilije B snižena aktivnost FIX.

Dijagnozu hemofilije postavlja hematolog.

Trenutno liječenje hemofilije bazirano je na (supstutucionoj terapiji) nadoknađivanju nedostajućeg faktora koagulacije u obliku intravenskih injekcija preparata FVIII ili FIX. Liječenje se može sprovoditi kao terapija po potrebi – davanje preparata faktora FVIII ili FIX u trenutku kada se krvarenje javi, ili kao profilaksa – davanje preparata faktora dva do tri puta nedjeljno u svrhu prevencije nastanka krvarenja. Novonastalo krvarenje je potrebno tretirati što je prije moguće (prema smjernicama, tokom dva sata od nastanka), kako bi se smanjila bol i oštećenje zglobova, mišića ili organa. Napredak medicinske nauke u liječenju hemofilije posljednjih godina veliki je i uključuje i razvoj ljekova za liječenje hemofilije koji nijesu faktori koagulacije. 

Reference

1. WFH. What are bleeding disorders? http://www.wfh.org/en/page.aspx?pid=1282 [Pristup maj 2019.]

2. Bolton-Maggs H, et al. Haemophilias A and B. Lancet 2003;361:1801–9

3. WFH. Severity of hemophilia. https://www.wfh.org/en/page.aspx?pid=643 [Pristup maj 2019.]

4. WFH. Guidelines for the management of haemophilia. 2012. http://www1.wfh.org/publications/files/pdf-1472.pdf [Pristup maj 2019.]

5. Franchini M, Mannucci PM. Hemophilia A in the third millennium. Blood Rev 2013;27:179–84

6. Balkaransingh P, Young G. Novel therapies and current clinical progress in hemophilia A. Ther Adv Hematol. 2018 Feb; 9(2): 49–61.